हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च

हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च (एचईएस/एचएईएस), जिसे वोलुवेन ब्रांड नाम के अंतर्गत बेचा जाता है, एक गैर-आयनिक स्टार्च व्युत्पन्न है, जिसका उपयोग अंतःशिरा चिकित्सा में प्रबलता विस्तारक के रूप में किया जाता है। सूक्षम रूप से बीमार रोगियों पर एचईएस का उपयोग मृत्यु और गुर्दे की समस्याओं के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है।

एचई एक सामान्य शब्द है और इसे औसत आणविक भार, दाढ़ प्रतिस्थापन, एकाग्रता, C2/C6 अनुपात और अधिकतम दैनिक खुराक के अनुसार उप-वर्गीकृत किया जा सकता है। यूरोपीय औषधि अभिकरण ने जून 2013 में कम संकेतों पर सहमति देने की प्रक्रिया आरंभ की जो अक्टूबर 2013 में पूरी हुई। यूरोपीय संघ में पूर्ण वापसी की प्रक्रिया 2018 में पूरी होने की उम्मीद थी।

चिकित्सा उपयोग
शारीरिक आघात, शल्यचिकित्सा, या अन्य समस्या के कारण उग्र रक्त हानि के बाद सदमे को रोकने के लिए हाइड्रोक्सीथाइल स्टार्च का एक अंतःशिरा समाधान उपयोग किया जाता है। हालांकि ऐसा प्रतीत होता है कि अन्य अंतःशिरा समाधानों की तुलना में इसके अल्प परिणाम का जोखिम अधिक है और इससे मृत्यु का खतरा बढ़ सकता है।

प्रतिकूल प्रभाव
एचईएस तीव्रग्राहिताभ प्रतिक्रियाओं का कारण बन सकता है: अतिसंवेदनशीलता, मंद इन्फ्लूएंजा जैसे लक्षण, धीमी हृदय गति, तेज़ हृदय गति, वायुमार्ग की ऐंठन, और गैर-कार्डियोजेनिक फुफ्फुसीय एडिमा है। यह लोहितकोशिकामापी में कमी और रक्त के थक्के जमने में विक्षोभ से भी जुड़ा है। 6% विलयन (हेस्पैन) का एक लीटर कारक VIII के स्तर को 50% कम कर देता है और aPTT को बढ़ा देता है और vWF को भी कम कर देता है। हेटास्टार्च प्रशासन का एक जमावट प्रभाव फाइब्रिन के थक्कों में सीधा संचलन और सीरम पर एक विलयन प्रभाव है। प्लेटलेट्स पर ग्लाइकोप्रोटीन IIb-IIIa की उपलब्धता में कमी के कारण हेटास्टार प्लेटलेट दुष्क्रिया का कारण बन सकता है।

एचईएस व्युत्पन्न का प्रदर्शन किया गया है कि रिंगर लैक्टेट विलयन की तुलना में उग्र रक्तविषंणता के प्रकरणों में अकेले उपयोग किए जाने पर तीव्र गुर्दे की विफलता और गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता की दर में वृद्धि हुई है और दीर्घकालिक अस्तित्व में कमी आई है। उग्र रक्तविषंणता वाले लोगों में एचईएस 130kDa/0.42 पर प्रभावों का परीक्षण किया गया; विश्लेषण से पता चला कि एलआर की तुलना में गुर्दे की विफलता की दर में वृद्धि हुई है और मृत्यु दर में वृद्धि हुई है। यह अनुशंसा की गई है कि, क्योकि मध्यम-मेगावाट एचईएस समाधान हानी से जुड़े हो सकते हैं, इसलिए इन समाधानों का उपयोग सेप्टिक शॉक वाले रोगियों के लिए नियमित रूप से नहीं किया जाना चाहिए।

2010/11 के समय में एक ही लेखक से जुड़े बड़ी संख्या में शोध पत्रों को नैतिक कारणों से वापस ले लिया गया था, और यह इस तिथि से पहले तैयार की गई एचईएस तैयारियों के संदर्भ में नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों को प्रभावित कर सकता है।

निषेध
निर्धारित जानकारी में निम्नलिखित निषेध सम्मिलित हैं:
 * इस उत्पाद का उपयोग उन लोगों में नहीं किया जाना चाहिए जो हाइड्रोक्सीथाइल स्टार्च के प्रति अतिसंवेदनशील या प्रत्यूर्जी हैं।
 * गुर्दे की विफलता वाले रोगी जिनके रक्त की मात्रा कम होने से संबंधित नहीं है और डायलिसिस पर चल रहे रोगियों को इस उत्पाद को उच्च खुराक से बचना चाहिए, जिसका उपयोग मात्रा बढ़ाने के लिए किया जाता है।
 * सोडियम या क्लोराइड के रक्त स्तर में उग्र वृद्धि वाले लोगों में इसकी तैयारी में नार्मल लवण विलयन के साथ हाइड्रोक्सीथाइल स्टार्च का उपयोग वर्जित है।
 * आंतरकपाल रक्तस्राव वाले रोगी को इस उत्पाद का उपयोग नहीं करना चाहिए।

25 नवंबर, 2013 को, एचईएस समाधान के जोखिम और लाभों पर नई जानकारी पर चर्चा करने के लिए एक सार्वजनिक कार्यशाला के बाद, यूएसएफडीए ने निर्धारित जानकारी में एक ब्लैक बॉक्स चेतावनी जोड़ने की घोषणा की जिसमें स्वास्थ्य पेशेवरों के लिए निम्नलिखित संस्तुति सम्मिलित हैं:
 * रक्तविषंणता सहित गंभीर रूप से बीमार वयस्क रोगियों में एचईएस समाधानों का उपयोग न करें।
 * पहले से उपस्तिथ गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों में उपयोग से बचें।
 * गुर्दे की चोट के पहले संकेत पर एचईएस का उपयोग बंद करें।
 * एचईएस प्रशासन के 90 दिनों तक गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता बताई गई है। सभी रोगियों में कम से कम 90 दिनों तक गुर्दे की कार्यप्रणाली की जाँच करना जारी रखें।
 * अत्यधिक रक्तस्राव के कारण हृद्फुफ्फुस पार्श्‍वपथ के साथ खुली ह्रदय की शल्य चिकित्सा कराने वाले रोगियों में उपयोग से बचें।
 * कौगुलोपैथी के पहले संकेत पर एचईएस का उपयोग बंद कर दें।
 * उग्र यकृत् की बीमारी वाले रोगियों में एचईएस उत्पादों का उपयोग न करें।
 * एचईएस उत्पाद प्राप्त करने वाले रोगियों में यकृत् कार्य की जाँच करें।

सुरक्षा संबंधी चिंताएं
उच्च आणविक भार एचईएस को कोगुलोपैथी, खुजली, साथ ही नेफ्रोटोक्सिटी, तीव्र गुर्दे की विफलता और मृत्यु दर से जोड़ा गया है। दूसरी ओर, कम आणविक भार एचईएस ऐसे प्रतिकूल प्रभाव प्रदर्शित नहीं करता है। हालांकि, कुछ सुझाव देते हैं कि कम आणविक भार एचईएस महत्वपूर्ण सुरक्षा चिंताएँ प्रस्तुत करता है। उनका मानना है कि अन्यथा निष्कर्ष निकालने वाले अध्ययन "अनुपयुक्त तुलनित्र, बहुत कम अवलोकन अवधि, कम संचयी खुराक और कम जोखिम वाले रोगियों" सहित कई कारणों से विश्वसनीय नहीं हैं। (हार्टोग और रेनहार्ट, 2009, पृष्ठ 1340)। 6S परीक्षण के हाल के परिणाम इन चिंताओं की पुष्टि करके प्रतीत होते हैं (नीचे देखें)।

जून 2012 में न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में एक 6S दस्तावेज़ प्रकाशित किया गया था जिसमें रक्तविषंणता में हाइड्रोक्सीथाइल स्टार्च के उपयोग के संबंध में चिंताएँ व्यक्त की गई थीं। विशेष रूप से, लेखकों ने दिखाया कि हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च (रिंगर एसीटेट के विपरीत) के साथ पुनर्जीवन के परिणामस्वरूप मृत्यु या अंतिम चरण गुर्दे की विफलता का खतरा बढ़ गया था। इस अध्ययन में औषधीय कंपनी बी.ब्राउन के टेट्रास्पैन (एचईएस 130/0.42) का उपयोग किया गया था लेकिन प्रकाशन के मूल संस्करण में उत्पाद विनिर्देश एचईएस 130/0.4 सम्मिलित था। औषधीय कंपनी, फ्रेसेनियस काबी, जो एक समान उत्पाद बनाती है, लेकिन विनिर्देश एचईएस 130/0.4 के साथ, लेखक एंडर्स पर्नर के खिलाफ कानूनी कार्रवाई करने की धमकी दे रही है, क्योंकि वे चाहते थे कि उनके उत्पाद विनिर्देश के भ्रामक उपयोग को ठीक किया जाए। शैक्षणिक समुदाय ने एक निगम द्वारा इस तरह के व्यवहार के बारे में चिंता जताई है, हालांकि फ्रेसेनियस कबी ने अध्ययन के परिणामों पर संदेह नहीं किया है। The academic community has raised concerns regarding this sort of behavior by a corporation although Fresenius Kabi did not doubt the results of the study.

चेस्ट अध्ययन ने 7000 रोगियों में एचईएस 130/0.40 की तुलना सलाइन से की गई है। यह अध्ययन उन रोगियों में किया गया जो 6s की आयु की तुलना में कम बीमार थे; हालाँकि, मृत्यु दर में वृद्धि 6s के समान थी। संपूर्ण डायलिसिस दर में भी उल्लेखनीय वृद्धि हुई है। क्रिएटिनिन में वृद्धि ने पैथोफिज़ियोलॉजिकल तर्क की पुष्टि की है। इसके अलावा, रोगियों को अधिक रक्त उत्पादों की आवश्यकता थी, उनके यकृत की विफलता और खुजली अत्यंत अधिक थी। यह अध्ययन अक्टूबर 2012 में एनईजेएम में प्रकाशित हुआ था।

परिणामस्वरूप, नवंबर 2012 में यूरोपीय नियामक एजेंसी (EMA) ने सभी एचईएस उत्पादों की सुरक्षा का आकलन करने के लिए एक आधिकारिक प्रक्रिया आरंभ की थी। एफडीए ने सितंबर 2012 में एचईएस की सुरक्षा चिंताओं को संबोधित करते हुए एक सार्वजनिक कार्यशाला का आयोजन किया था, जिसे अधिकांश प्रतिभागियों के अनुसार नियामकों द्वारा संबोधित किया जाना चाहिए। जीवित रक्तविषंणता अभियान ने रक्तविषंणता रोगियों के उपचार में एचईएस पर प्रतिबंध लगाने का निर्णय लिया था।

14 जून 2013 को, पीआरएसी, जो यूरोपीय नियामक एजेंसी ईएमए की सुरक्षा समिति है, यूरोप में सभी एचईएस उत्पादों के विपणन प्राधिकरण को निलंबित करने की संस्तुति अपनी आधिकारिक वेबसाइट पर प्रकाशित की गयी थी। 3 मेगाट्रायल (वीआईएसईपी, 6एस, चेस्ट) के परिणामों के आधार पर जोखिम लाभ अनुपात नकारात्मक है। किसी भी रोगी जनसंख्या में एक नैदानिक ​​​​लाभ प्रदर्शित नहीं किया जा सका, और हानि के पर्याप्त प्रमाण थे, विशेष रूप से महत्वपूर्ण अंगों में उत्पाद के लंबे समय तक भंडारण के कारण गुर्दे की विफलता, इसके संभावित संकेतों को गंभीर रूप से सीमित कर देती है। एफडीए ने 24 जून को अनुसरण किया था। एमएचआरए ने 27 जून को एचईएस उत्पादों को वापस ले लिया क्योंकि जोखिम संभावित लाभों से अधिक थे और सुरक्षित और सस्ते विकल्प उपलब्ध थे।  जुलाई 2021 में एफडीए ने अमेरिका में एचईएस के लेबल को और प्रतिबंधित कर दिया था। शल्यक्रिया कक्ष में रोगियों पर दुष्प्रभाव के कारण भी उत्पाद का उपयोग केवल तभी किया जाना चाहिए, जब आयतन प्रतिस्थापन चिकित्सा के लिए कोई अन्य तरल उपलब्ध नहीं है। यह युद्धक्षेत्र में उपयोग को प्रतिबंधित करता है, यह एक उदाहरण है। इस नकारात्मक लेबल के कारण दो सबसे बड़े एचईएस उत्पादकों ने अमेरिका में अपने वैश्विक एचईएस ब्रांड का पंजीकरण रद्द कर दिया था।

ईएमए ने इस मुद्दे पर आगे विचार करने में सहायता करने के लिए 18 दिसंबर, 2017 को एक तदर्थ विशेषज्ञ बैठक आयोजित की थी। कुछ और दीर्घकालिक डेटा प्रकाशित किए गए थे, हालांकि कुछ परीक्षण अभी पूरे होने बाकी थे। 12 जनवरी, 2018 को, पीआरएसी [पीआरएसीजोखिम आकलन समिति] ने यूरोपीय चिकित्सा एजेंसी को औषधीय उत्पादों वाले हाइड्रोक्सीथाइल स्टार्च के विपणन प्राधिकरण को वापस लेने की संस्तुति की थी। एक मुद्दा यह था कि कुछ उपयोग प्रतिबंधित लाइसेंस के बाहर, संभवतः अभ्यास के उन क्षेत्रों में किया गया था जहां हानि के प्रमाण थे। यह एक वैश्विक मुद्दा हो सकता है क्योंकि इस बात के प्रमाण हैं कि प्रसवोत्तर रक्तस्राव जैसे अभ्यास के क्षेत्रों में डब्ल्यूएचओ दिशानिर्देशों के बाहर उपयोग जारी है। इस संस्तुति को 26 जनवरी, 2018 को पारस्परिक मान्यता और विकेंद्रीकृत प्रक्रिया समन्वय समूह (सीएमडीएच) द्वारा अपनाया गया था। अप्रैल 2018 में, यूरोपीय आयोग ने अनुरोध किया कि PRAC और CMDh किसी भी संभावित अपूर्ण चिकित्सा आवश्यकता पर विचार करें जो निलंबन के परिणामस्वरूप हो सकती है, साथ ही अतिरिक्त जोखिम न्यूनीकरण उपायों की व्यवहार्यता और संभावित प्रभावशीलता पर भी विचार करें। इन विशिष्ट पहलुओं को देखने के बाद, मई 2018 में PRAC ने निलंबन के लिए अपनी पूर्व संस्तुति की पुष्टि की और CMDh को एक संशोधित संस्तुति भेजी थी। सीएमडीएच ने निष्कर्ष निकाला कि सम्मिश्रण के लिए एचईएस समाधान बाजार पर बने रहना चाहिए, बशर्ते रोगियों की सुरक्षा के लिए अतिरिक्त उपायों का एक संयोजन उपयोजित किया है। यूरोपीय आयोग ने 17 जुलाई 2018 को यूरोपीय संघ-व्यापी कानूनी रूप से बाध्यकारी निर्णय लिया था। 22 मई, 2022 को ईएमएस ने EU में एचईएस पर प्रतिबंध लगा दिया था। 2018 में अस्पतालों तक नियंत्रित पहुंच और उपयोगकर्ताओं के प्रशिक्षण के उपयोजित किए गए उपायों ने आईसीयू/रक्तविषंणता रोगियों में बिना किसी नैदानिक लाभ वाली दवा के इन रोगियों को होने वाले हानि को रोकने के लिए, यूरोपीय संघ में सभी एचईएस के पंजीकरण निलंबित कर दिए गए हैं।

भेषज बलगतिकी
विभिन्न प्रकार के हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च को विशिष्ट रूप से उनके औसत आणविक भार द्वारा वर्णित किया जाता है, विशिष्ट रूप से लगभग 130 से 200 kDa (इस बात को ध्यान में रखते हुए कि किसी भी समाधान में विभिन्न आकार के अणुओं की एक श्रृंखला होगी); और उनके मोलर प्रतिस्थापन की डिग्री (स्टार्च अणु पर ग्लूकोज श्रेणी का अनुपात हाइड्रॉक्सीथाइल श्रेणी के साथ संशोधित किया गया है), विशिष्ट रूप से लगभग 0.35 से 0.5 के आसपास है। हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च के विलयन को इसकी सांद्रता % (अर्थात् ग्राम प्रति 100 ml) द्वारा वर्णित किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च (वॉल्यूवेन) को 6% एचईएस 130 / 0.4 के रूप में वर्णित किया गया है।

मोलर प्रतिस्थापन डिग्री पर निर्भर करता है। वृक्क सीमा (60-70 केडीए) से छोटे अणु मूत्र में आसानी से उत्सर्जित हो जाते हैं, जबकि बड़े अणुओं का एक छोटा सा भाग उन क्षरण उत्पादों को गुर्दे से उत्सर्जित होने से पहले प्लाज्मा α-एमाइलेज़ द्वारा चयापचय किया जाता है। हालांकि एचईएस केवल आंशिक रूप से नष्ट और उत्सर्जित होता है, जबकि बड़ी मात्रा में चयापचय अस्पष्ट रहता है। प्रशासित एचईएस के लगभग एक-तिहाई से दो-तिहाई भाग का हिसाब 24-घंटे के मूत्र उत्सर्जन से नहीं लगाया जा सकता है। एक अध्ययन में 72 घंटे से अधिक संचयी उत्सर्जन प्रशासित खुराक का 50% था। एचईएस सम्मिश्रण के 4 महीने बाद प्लाज्मा में और एचईएस सम्मिश्रण के 54 महीने बाद तक त्वचा के ऊतकों में पता लगाने योग्य बना हुआ है। प्रशासित एचईएस विभिन्न ऊतकों के अंतर्गत बड़ी मात्रा में जमा होता है जहां यह कई वर्षों तक बना रह सकता है। इसलिए, एचईएस को 24 घंटे से अधिक समय तक प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए।

यह भी देखें

 * हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च-प्रेरित खुजली
 * पेंटास्टार्च
 * जोआचिम बोल्ड्ट

संदर्भ
मिशलर, जॉन (1984) "सिंथेटिक प्लाज्मा एक्सपैंडर्स - देयर फार्माकोलॉजी, सेफ्टी एंड क्लिनिकल एफिकेसी" क्लिनिक्स इन हेमेटोलॉजी। 13:75-92

बाहरी संबंध

 * Information on एचईएसpan