सबड्यूरल हिमाटोमा

एक सबड्यूरल हेमेटोमा (एसडीएच) एक प्रकार का रक्तस्राव है जिसमें एक हेमेटोमा- सामान्यतः लेकिन हमेशा एक दर्दनाक मस्तिष्क की चोट से जुड़ा नहीं होता है- ड्यूरा मेटर की आंतरिक परत और मस्तिष्क के आसपास के मस्तिष्कावरण के अर्कनोइड मेटर के बीच इकट्ठा होता है। यह सामान्यतः अधोदृढ़तानिका अवकाश को पार करने वाली योजक नस में आँसू के परिणामस्वरूप होता है।

सबड्यूरल हेमेटोमा अंतःकपालीय दबाव में वृद्धि का कारण बन सकता है, जो बदले में नाजुक मस्तिष्क के ऊतकों के संपीड़न और क्षति का कारण बन सकता है। तीव्र अवदृढ़तानिकी रक्तगुल्म प्रायः जीवन के लिए खतरा होते हैं। यदि ठीक से प्रबंधित किया जाए तो दीर्घकालीन सबड्यूरल हेमेटोमास का पूर्वानुमान बेहतर होता है।

इसके विपरीत, एपीड्यूरल हिमाटोमा सामान्यतः धमनियों में आँसू के कारण होता है, जिसके परिणामस्वरूप ड्यूरा मेटर और खोपड़ी के बीच रक्त का निर्माण होता है। तीसरे प्रकार का दिमाग हेमरेज, जिसे सबाराकनॉइड हैमरेज (एसएएच) के रूप में जाना जाता है, जालतानिका और मृदुतानिका के बीच अवजालतानिक अवकाश में रक्तस्राव का कारण बनता है। SAH को प्रायः  मानसिक आघात समायोजन में, या अंतःकपालीय ऐन्यूरिज़्म के टूटने के बाद देखा जाता है।

संकेत और लक्षण
एक सबड्यूरल हेमेटोमा के लक्षणों में एपिड्यूरल हेमेटोमास की तुलना में धीमी शुरुआत होती है क्योंकि निचले दबाव वाली नसों में धमनियों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे खून बहता है। तीव्र हेमेटोमास के संकेत और लक्षण मिनटों में प्रकट हो सकते हैं, यदि तुरंत नहीं, लेकिन दो सप्ताह तक की देरी भी हो सकती है। चोट के बाद दीर्घकालीन सबड्यूरल हेमेटोमास के लक्षण सामान्यतः तीन सप्ताह से अधिक विलम्बित होते हैं।

यदि रक्तस्राव मस्तिष्क पर दबाव डालने के लिए काफी बड़ा है, तो बढ़े हुए अंतःकपालीय दबाव या मस्तिष्क क्षति के संकेत उपस्थित होंगे। सबड्यूरल हेमेटोमा के अन्य लक्षणों में निम्नलिखित में से कोई भी संयोजन सम्मिलित हो सकता है:


 * चेतना की हानि या चेतना के उतार-चढ़ाव के स्तर
 * चिड़चिड़ापन
 * दौरे
 * दर्द
 * सुन्न होना
 * सिरदर्द (या तो स्थिर या उतार-चढ़ाव वाला)
 * चक्कर आना
 * भटकाव
 * भूलने की बीमारी
 * कमजोरी या सुस्ती
 * मिचली या उलटी
 * भूख में कमी
 * व्यक्तित्व बदलना
 * वाचाघात या विच्छलित वाणी
 * गतिभंग, या चलने में कठिनाई
 * मांसपेशियों के नियंत्रण में कमी
 * सांस लेने के पैटर्न में बदलाव
 * कम सुनाई देना या कानों में बजना ( कर्णक्ष्वेड )
 * धुंधली दृष्टि
 * भटकी हुई टकटकी, या आँखों की असामान्य गति।

कारण
सबड्यूरल हेमटॉमस प्रायः सिर की चोट के कारण होता है, जिसमें मानव खोपड़ी के भीतर तेजी से बदलते वेग से छोटी ब्रिजिंग नसें खिंच सकती हैं और फट सकती हैं। एपिड्यूरल रक्तस्राव की तुलना में बहुत अधिक सामान्य, सबड्यूरल हेमरेज सामान्यतः  विभिन्न घूर्णी या रैखिक बलों के कारण होने वाली चोट के कारण होता है।  ऐसे दावे हैं कि ये विचलित शिशु रोगलक्षण के कारको में हो सकते हैं, यद्यपि इसके लिए कोई वैज्ञानिक प्रमाण नहीं है।

वे सामान्यतः बुजुर्गों में और शराब के उपयोग के विकार वाले लोगों में भी देखे जाते हैं जिनके पास प्रमस्तिष्क क्षीणता का प्रमाण है। प्रमस्तिष्क क्षीणता लंबाई को बढ़ाता है जिससे ब्रिजिंग नसों को दो मस्तिष्कावरणीय परतों के बीच पार करना पड़ता है, इस प्रकार कर्तन बलों की आंसू पैदा करने की संभावना बढ़ जाती है। यह थक्कारोधी या प्रतिबिम्बाणु दवा जैसे कि वारफरिन और एस्पिरिन, क्रमशः लेने वाले रोगियों में भी अधिक सामान्य है। अपेक्षाकृत अमुख्य दर्दनाक घटना के बाद इन दवाओं पर लोगों को एक सबड्यूरल हेमेटोमा हो सकता है। एक अन्य कारण प्रमस्तिष्कमेरू द्रव दबाव में कमी हो सकता है, जोअवजालतानिक अवकाश में दबाव को कम कर सकता है, जालतानिका को ड्यूरा मेटर से दूर खींच सकता है और रक्त वाहिकाओं के टूटने का कारण बन सकता है।

जोखिम कारक
सबड्यूरल हेमेटोमा के जोखिम को बढ़ाने वाले कारकों में बहुत कम उम्र या बहुत पुराना जीर्णता सम्मिलित है। जैसे-जैसे मस्तिष्क उम्र के साथ सिकुड़ता जाता है, सबड्यूरल स्पेस बढ़ता जाता है और अंतरिक्ष में जाने वाली नसों को एक व्यापक दूरी तय करनी पड़ती है, जिससे वे आँसू के प्रति अधिक संवेदनशील हो जाते हैं। बुजुर्गों में भी अधिक भंगुर नसें होती हैं, जिससे दीर्घकालीन सबड्यूरल ब्लीड अधिक सामान्य हो जाता है। शिशुओं में भी, बड़े सबड्यूरल स्पेस होते हैं और वे युवा वयस्कों की तुलना में सबड्यूरल ब्लीड के लिए अधिक संवेदनशील होते हैं। प्रायः यह दावा किया जाता है कि सबड्यूरल हेमेटोमा शेकेन बेबी सिंड्रोम में एक सामान्य  खोज है, यद्यपि इसका समर्थन करने के लिए कोई विज्ञान नहीं है। किशोरों में, एक मकड़ी का पुटी अवदृढ़तानिकी रक्तगुल्म के लिए एक जोखिम कारक है। अन्य जोखिम वाले कारकों में रक्त को पतला करने वाली दवाएं (एंटीकोआगुलंट्स), लंबे समय तक शराब का सेवन विकार, मनोभ्रंश और मस्तिष्कमेरु द्रव का रिसाव सम्मिलित हैं।

Factors increasing the risk of a subdural hematoma include very young or very old age. As the brain shrinks with age, the subdural space enlarges and the veins that traverse the space must cover a wider distance, making them more vulnerable to tears. The elderly also have more brittle veins, making chronic subdural bleeds more common. Infants, too, have larger subdural spaces and are more predisposed to subdural bleeds than are young adults. It is often claimed that subdural hematoma is a common finding in shaken baby syndrome, although there is no science to support this. In juveniles, an arachnoid cyst is a risk factor for subdural hematoma.

Other risk factors include taking blood thinners (anticoagulants), long-term excessive alcohol consumption, dementia, and cerebrospinal fluid leaks.

तीव्र
एक्यूट सबड्यूरल हेमेटोमा सामान्यतः बाहरी आघात के कारण होता है जो एक ब्रिजिंग नस की दीवार में तनाव पैदा करता है क्योंकि यह मस्तिष्क के अस्तर के जालतानिका और ड्यूरल परतों के बीच से गुजरता है - यानी, सबड्यूरल स्पेस। शिरा के चारों ओर कोलेजन की परिधि व्यवस्था इसे इस तरह के फाड़ने के लिए अतिसंवेदनशील बनाती है।

इंट्राकेरेब्रल रक्तस्राव और टूटी हुई कॉर्टिकल वाहिकाओं (मस्तिष्क की सतह पर रक्त वाहिकाएं) भी सबड्यूरल हेमेटोमा का कारण बन सकती हैं। इन मामलों में, रक्त सामान्यतः ड्यूरा मेटर की दो परतों के बीच जमा हो जाता है। यह इस्केमिक मस्तिष्क क्षति को दो तंत्रों द्वारा पैदा कर सकता है: एक, कॉर्टिकल रक्त वाहिकाओं पर दबाव, और दो, हेमेटोमा से निकलने वाले पदार्थों के कारण वाहिकासंकीर्णन, जो मस्तिष्क में रक्त के प्रवाह को प्रतिबंधित करके आगे इस्किमिया का कारण बनता है। जब मस्तिष्क को पर्याप्त रक्त प्रवाह से वंचित कर दिया जाता है, तो  इस्केमिक झरना  के रूप में जाना जाने वाला जैव रासायनिक झरना खुल जाता है, और अंततः मस्तिष्क कोशिका मृत्यु का कारण बन सकता है। सबड्यूरल हेमेटोमास मस्तिष्क पर पड़ने वाले दबाव के परिणामस्वरूप लगातार बड़ा होता जाता है: जैसे-जैसे अंतःकपालीय दबाव बढ़ता है, रक्त को ड्यूरल शिरापरक साइनस में निचोड़ा जाता है, जिससे ड्यूरल शिरापरक दबाव बढ़ जाता है और जिसके परिणामस्वरूप टूटी हुई शिराओं से अधिक रक्तस्राव होता है। वे तभी बढ़ना बंद करते हैं जब हेमेटोमा का दबाव अंतःकपालीय दबाव के बराबर हो जाता है, क्योंकि विस्तार के लिए जगह कम हो जाती है।

जीर्ण
क्रॉनिक सबड्यूरल हेमटॉमस में, ड्यूरल बॉर्डर सेल्स को नुकसान के परिणामस्वरूप ड्यूरल स्पेस में रक्त जमा हो जाता है। परिणामी सूजन फाइब्रोसिस के माध्यम से नई झिल्ली के गठन की ओर ले जाती है और एंजियोजिनेसिस के माध्यम से नाजुक और टपकी रक्त वाहिकाओं का निर्माण करती है, जिससे लाल रक्त कोशिकाओं, श्वेत रक्त कोशिकाओं और रक्त प्लाज़्मा को हेमेटोमा गुहा में रिसाव की अनुमति मिलती है। जालतानिका मैटर के दर्दनाक फाड़ से हेमेटोमा गुहा में प्रमस्तिष्कमेरू तरल पदार्थ का रिसाव भी होता है, जिससे समय के साथ हेमेटोमा का आकार बढ़ जाता है। अत्यधिक फिब्रिनोल्य्सिस  भी लगातार रक्तस्राव का कारण बनता है।

हेमेटोमा विस्तार प्रक्रिया में सक्रिय प्रो-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थों में इंटरल्यूकिन 1α (IL1A), इंटरल्यूकिन 6 और इंटरल्यूकिन 8 सम्मिलित हैं, जबकि एंटी-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थ इंटरल्यूकिन 10 है। एंजियोजेनेसिस को बढ़ावा देने वाले मध्यस्थ एंजियोपोइटिन और संवहनी एंडोथीलियल के वृद्धि कारक (VEGF) हैं। प्रोस्टाग्लैंडीन ए VEGF की अभिव्यक्ति को बढ़ावा देता है। मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज आसपास के कोलेजन को हटाते हैं, जिससे नई रक्त वाहिकाओं को बढ़ने के लिए जगह मिलती है। अनियंत्रित अंतःकपालीय ऐन्यूरिज़्म के लिए क्रैनियोटॉमी दीर्घकालीन सबड्यूरल हेमेटोमा के विकास के लिए एक और जोखिम कारक है। ऑपरेशन के दौरान जालतानिका झिल्ली में चीरा मस्तिष्कमेरु द्रव को सबड्यूरल स्पेस में लीक करने का कारण बनता है, जिससे सूजन हो जाती है। यह जटिलता सामान्यतः स्वयं हल हो जाती है।

निदान
यह महत्वपूर्ण है कि किसी व्यक्ति को किसी भी सिर के आघात के बाद पूर्ण तंत्रिका-विज्ञान  परीक्षा सहित चिकित्सा मूल्यांकन प्राप्त हो। एक सीटी स्कैन या एमआरआई स्कैन सामान्यतः  महत्वपूर्ण सबड्यूरल हेमेटोमास का पता लगाएगा।

अवदृढ़तानिकी रक्तगुल्म सबसे अधिक बार सबसे ऊपर और ललाट लोब और पार्श्विका लोब के किनारों के आसपास होते हैं। वे पीछे के कपाल फोसा में भी होते हैं, और सिकल मस्तिष्क और  सेरिबैलम का तम्बू  के पास होते हैं। एपिड्यूरल हेमेटोमास के विपरीत, जो खोपड़ी के सिवनी से आगे नहीं बढ़ सकता है, सबड्यूरल हेमेटोमास खोपड़ी के अंदर के साथ विस्तार कर सकता है, एक अवतल आकार बनाता है जो मस्तिष्क की वक्र का अनुसरण करता है, केवल टेंटोरियम सेरेबेली और फाल्क्स सेरेब्री जैसे घना प्रतिबिंब पर रुकता है।

सीटी स्कैन पर, सबड्यूरल हेमेटोमा शास्त्रीय रूप से वर्धमान आकार के होते हैं, खोपड़ी से दूर एक अवतल सतह के साथ। यद्यपि, उनके पास उत्तल उपस्थिति हो सकती है, खासकर रक्तस्राव के शुरुआती चरणों में। इससे सबड्यूरल और एपिड्यूरल रक्तस्राव के बीच अंतर करने में कठिनाई हो सकती है। सबड्यूरल हेमरेज का एक अधिक विश्वसनीय संकेतक सेरेब्रल गोलार्द्ध के एक बड़े हिस्से की भागीदारी है। सबड्यूरल ब्लड को टेंटोरियम सेरेबेली के साथ लेयरिंग डेंसिटी के रूप में भी देखा जा सकता है। यह एक पुरानी, ​​स्थिर प्रक्रिया हो सकती है, क्योंकि खिला प्रणाली कम दबाव वाली है। ऐसे मामलों में, रक्तस्राव के सूक्ष्म संकेत - जैसे सल्कस (न्यूरोएनाटॉमी) का विलोपन या बुद्धि और सफेद पदार्थ के बीच जंक्शन का औसत दर्जे का विस्थापन - स्पष्ट हो सकता है।

ताज़ा सबड्यूरल ब्लीडिंग रेडियोघनत्व  है, लेकिन सेलुलर तत्वों के विघटन के कारण समय के साथ अधिक हाइपोडेंस हो जाता है। 3-14 दिनों के बाद, रक्तस्राव मस्तिष्क के ऊतकों के साथ आइसोडेंस हो जाता है और इसलिए छूट सकता है। इसके बाद, यह मस्तिष्क के ऊतकों की तुलना में अधिक हाइपोडेंस हो जाएगा।

वर्गीकरण
सबड्यूरल हेमेटोमास को उनकी शुरुआत की गति के आधार पर तीव्र (दवा), सबस्यूट या क्रॉनिक (मेडिसिन) के रूप में वर्गीकृत किया गया है। तीव्र रक्तस्राव प्रायः उच्च गति त्वरण या मंदी की चोटों के बाद विकसित होता है। दिमाग की भीतरी चोट से जुड़े होने पर वे सबसे गंभीर होते हैं। यद्यपि दीर्घकालीन सबड्यूरल रक्तस्राव की तुलना में बहुत तेज़, तीव्र सबड्यूरल रक्तस्राव सामान्यतः  शिरापरक होता है और इसलिए एपिड्यूरल रक्तस्राव के धमनी रक्तस्राव की तुलना में धीमा होता है। आघात के कारण तीव्र अवदृढ़तानिकी रक्तगुल्म सभी सिर की चोटों में से सबसे घातक हैं और यदि शल्य अपघटन के साथ उनका तेजी से इलाज नहीं किया जाता है तो उनकी मृत्यु दर उच्च होती है। मृत्यु दर एपिड्यूरल हेमेटोमास और फोकल और फैलाना मस्तिष्क की चोट की तुलना में अधिक है क्योंकि सबड्यूरल हेमेटोमास पैदा करने के लिए आवश्यक बल अन्य गंभीर चोटों का कारण भी बनता है। दीर्घकालीन सबड्यूरल ब्लीड्स कुछ दिनों से लेकर हफ्तों तक विकसित होते हैं, प्रायः  अमुख्य सिर की चोट के बाद, यद्यपि 50% रोगियों में इसका कारण पहचाना नहीं जा सकता है। उन्हें तब तक खोजा नहीं जा सकता जब तक कि वे सिर की चोट के महीनों या वर्षों के बाद चिकित्सकीय रूप से उपस्थित न हों। दीर्घकालीन हेमेटोमा से रक्तस्राव धीमा होता है और सामान्यतः अपने आप रुक जाता है। क्योंकि ये हेमटॉमस धीरे-धीरे बढ़ते हैं, इससे पहले कि वे महत्वपूर्ण नुकसान पहुंचाते हैं, उन्हें अधिक बार रोका जा सकता है, खासकर यदि वे एक सेंटीमीटर से कम चौड़े हों। एक अध्ययन में, दीर्घकालीन सबड्यूरल ब्लीड वाले केवल 22% रोगियों के परिणाम अच्छे या पूर्ण रूप से ठीक होने की तुलना में खराब थे। बुजुर्गों में क्रॉनिक सबड्यूरल हेमेटोमास सामान्य हैं।

उपचार
एक अवदृढ़तानिकी रक्तगुल्म का उपचार इसके आकार और वृद्धि की दर पर निर्भर करता है। कुछ छोटे सबड्यूरल हेमटॉमस को सावधानीपूर्वक निगरानी द्वारा प्रबंधित किया जा सकता है क्योंकि थ्रोम्बस अंततः स्वाभाविक रूप से पुनर्जीवित हो जाता है। दूसरों को खोपड़ी के माध्यम से ड्रिल किए गए छेद के माध्यम से एक छोटा कैथिटर  डालने और हेमेटोमा को चूसने से इलाज किया जा सकता है।

बड़े या रोगसूचक हेमटॉमस को क्रैनियोटॉमी की आवश्यकता होती है। एक सर्जन खोपड़ी को खोलता है और फिर ड्यूरा मेटर को; सक्शन या सिंचाई के साथ थक्का हटाता है; और रक्तस्राव के स्थलों की पहचान और नियंत्रण करता है। क्षतिग्रस्त जहाजों की मरम्मत की जानी चाहिए। पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं में बढ़ा हुआ अंतःकपालीय दबाव, मस्तिष्क शोफ, नया या आवर्तक रक्तस्राव, संक्रमण और मिर्गी का दौरा सम्मिलित हो सकता है। एक दीर्घकालीन सबड्यूरल हेमेटोमा वाले रोगियों में, लेकिन बरामदगी का कोई इतिहास नहीं है, यह स्पष्ट नहीं है कि क्या एंटीकॉन्वेलेंट्स हानिकारक या फायदेमंद हैं। दीर्घकालीन सबड्यूरल हेमेटोमा (सीएसडीएच) वाले लोग जिनमें कुछ या कोई लक्षण नहीं हैं या सर्जरी के दौरान जटिलता का उच्च जोखिम है, उन्हें एटोरवास्टेटिन, डेक्सामेथासोन जैसी दवाओं के साथ रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जा सकता है। और मैनिटोल, यद्यपि रूढ़िवादी उपचार का समर्थन करना अभी भी कमजोर है। HMG-CoA रिडक्टेस इनहिबिटर जैसे एटोरवास्टेटिन हेमेटोमा की मात्रा को कम कर सकता है और आठ सप्ताह में न्यूरोलॉजिकल फ़ंक्शन में सुधार कर सकता है। HMG-CoA रिडक्टेस इनहिबिटर भी CSDH में पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकता है। डेक्सामेथासोन, जब सर्जिकल जल निकासी के साथ एक साथ उपयोग किया जाता है, तो सबड्यूरल हेमेटोमा की पुनरावृत्ति दर को कम कर सकता है। दीर्घकालीन सबड्यूरल हेमेटोमा के सर्जिकल निकासी के साथ भी, पुनरावृत्ति दर उच्च है, 7 से 20% तक।

पूर्वानुमान
तीव्र अवदृढ़तानिकी रक्तगुल्म सभी सिर की चोटों की उच्चतम मृत्यु दर में से एक है, जिसमें 50 से 90 प्रतिशत मामलों में मृत्यु होती है, जो अंतर्निहित मस्तिष्क की चोट पर निर्भर करता है। लगभग 20 से 30 प्रतिशत मरीज ब्रेन फंक्शन ठीक कर लेते हैं। इसके अतिरिक्त, दीर्घकालीन सबड्यूरल हेमेटोमास (CSDHs) की मृत्यु दर अपेक्षाकृत उच्च है (65 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में 16.7% तक); हालाँकि, उनकी पुनरावृत्ति की दर और भी अधिक है (जैसा कि पिछले खंड में बताया गया है)। उपरोक्त कारणों से, शोधकर्ताओं ने सीएसडीएच पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम वाले रोगियों की पहचान करने के लिए भविष्य कहनेवाला ग्रेडिंग स्केल विकसित किया है, जिनमें से एक मिग्नुची-जिमेनेज़ एट अल द्वारा विकसित प्यूर्टो रिको रिकरेंस स्केल है।

यह भी देखें

 * संघट्टन
 * फैलाना axonal चोट
 * अतिरिक्त-अक्षीय रक्तस्राव
 * इंट्रा-अक्षीय रक्तस्राव

बाहरी संबंध

 * Imaging and Mechanism of Subdural Hematoma - MedPix
 * Imaging and Mechanism of Subdural Hematoma - MedPix

硬膜下血肿