पेरीकार्डिनल एफ़्यूज़न

पेरिकार्डियल इफ्यूजन पेरिकार्डियल छिद्र  में द्रव का एक असामान्य संचय है। पेरिकार्डियम दिल के चारों ओर एक दो-भाग झिल्ली है: बाहरी रेशेदार संयोजी झिल्ली और एक आंतरिक दो-स्तरित सीरस झिल्ली। सीरस झिल्ली की दो परतें उनके बीच पेरिकार्डियल गुहा (संभावित स्थान) को घेरती हैं। इस पेरिकार्डियल स्पेस में थोड़ी मात्रा में पेरिकार्डियल द्रव होता है। द्रव सामान्य रूप से मात्रा में 15-50 एमएल होता है। पेरिकार्डियम, विशेष रूप से पेरिकार्डियल द्रव स्नेहन प्रदान करता है, छाती में हृदय की शारीरिक स्थिति को बनाए रखता है, और हृदय को संक्रमण और आसन्न ऊतकों और अंगों में सूजन से बचाने के लिए एक बाधा के रूप में भी कार्य करता है। परिभाषा के अनुसार, पेरिकार्डियल इफ्यूजन तब होता है जब गुहा में तरल पदार्थ की मात्रा सामान्य सीमा से अधिक हो जाती है। यदि काफी बड़ा है, तो यह हृदय को संकुचित कर सकता है, जिससे कार्डियक टैम्पोनैड और अवरोधक झटका हो सकता है। पेश करने वाले लक्षणों में से कुछ हैं सांस की तकलीफ, सीने में दर्द | सीने में दबाव / दर्द, और अस्वस्थता। पेरिकार्डियल इफ्यूजन के महत्वपूर्ण एटियलजि भड़काऊ और संक्रामक (पेरिकार्डिटिस), नियोप्लास्टिक, दर्दनाक और चयापचय कारण हैं। इकोकार्डियोग्राम, सीटी स्कैन और एमआरआई निदान के सबसे आम तरीके हैं, हालांकि छाती का एक्स-रे और ईकेजी भी अक्सर किया जाता है। पेरीकार्डियोसेंटेसिस नैदानिक ​​होने के साथ-साथ चिकित्सीय (उपचार का रूप) भी हो सकता है।

संकेत और लक्षण
पेरिकार्डियल इफ्यूजन प्रेजेंटेशन आकार, तीक्ष्णता और इफ्यूजन के अंतर्निहित कारण के आधार पर व्यक्ति से दूसरे व्यक्ति में भिन्न होता है। कुछ लोग स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं और एक परीक्षा में संयोग एक आकस्मिक खोज हो सकती है। बड़े प्रवाह वाले अन्य लोगों में सीने में दर्द, दबाव या दर्द, सांस की तकलीफ, सांस की तकलीफ और अस्वस्थता (बेचैनी या बीमारी की सामान्य भावना) हो सकती है। फिर भी कार्डियक टैम्पोनैड, एक जीवन-धमकाने वाली जटिलता वाले अन्य लोगों में सांस की तकलीफ, निम्न रक्तचाप, कमजोरी, बेचैनी, हाइपरवेंटिलेशन (तेजी से सांस लेना), लेटने में परेशानी, चक्कर आना, बेहोशी (दवा) या चेतना का नुकसान भी हो सकता है। यह एक प्रकार का शॉक पैदा करता है, जिसे ऑब्सट्रक्टिव शॉक कहा जाता है, जिससे अंग क्षति हो सकती है।

आस-पास की संरचनाओं को संकुचित करने वाले पेरिकार्डियल इफ्यूजन के कारण गैर-कार्डियक लक्षण भी मौजूद हो सकते हैं। कुछ उदाहरण मतली और पेट की परिपूर्णता, डिस्पैगिया और हिचकी हैं, जो क्रमशः पेट, ग्रासनली और फ्रेनिक तंत्रिका के संपीड़न के कारण होते हैं।

कारण
कोई भी प्रक्रिया जो पेरिकार्डियम की चोट या सूजन की ओर ले जाती है और / या पेरिकार्डियल गुहा से द्रव के उचित लसीका जल निकासी को रोकती है, द्रव संचय की ओर ले जाती है। पेरिकार्डियल बहाव दुनिया भर में सभी आबादी में पाया जा सकता है, लेकिन प्रमुख एटियलजि समय के साथ बदल गया है, उम्र, स्थान और जनसंख्या की सह-रुग्णता के आधार पर भिन्न होता है। पेरिकार्डियल इफ्यूजन के सभी असंख्य कारणों में से कुछ प्रमुख कारण भड़काऊ, संक्रामक, नियोप्लास्टिक और दर्दनाक हैं। इन कारणों को विभिन्न वर्गों में वर्गीकृत किया जा सकता है, लेकिन उन्हें समझने का एक आसान तरीका उन्हें भड़काऊ बनाम गैर-भड़काऊ में विभाजित करना है।

ज्वलनशील

 * 1) संक्रामक:
 * 2) * वायरल: कॉक्ससैकीवायरस ए और बी वायरस, एचआईवी (5-43% एचआईवी रोगियों में देखा गया), हेपेटाइटिस वायरस, परवोवायरस बी 19
 * 3) * बैक्टीरियल: माइकोबैक्टीरियम (तपेदिक), ग्राम पॉजिटिव कोक्सी (स्ट्रेप्टोकोकस, स्टैफिलोकोकस), माइकोप्लाज़्मा, निसेरिया (मेनिन्जाइटिस, गोनोरिया), कॉक्सिएला बर्नेटी। तपेदिक विकासशील दुनिया में पेरिकार्डियल इफ्यूजन का प्रमुख कारण है, मृत्यु दर 17 से 40% तक है। #* कवक: हिस्टोप्लाज्मा, कैंडिडा
 * 4) * प्रोटोजोआ: इचिनोकोकस, ट्रिचिनोसिस, टोक्सोप्लाज्मा
 * 5) कार्डिएक इंजरी सिंड्रोम:  ह्रदय शल्य चिकित्सा  (पोस्टपेरिकार्डियोटमी सिंड्रोम), पोस्ट-मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन (ड्रेस्लर सिंड्रोम), कोरोनरी इंटरवेंशन जैसे ड्रग एल्यूटिंग स्टेंट। पोस्ट-कार्डियक सर्जरी पेरिकार्डियल बहाव बाल चिकित्सा आबादी में कुल बहाव का 54% योगदान देता है।
 * 6) हृदय की सूजन: पेरिकार्डिटिस संयुक्त राज्य अमेरिका में पेरिकार्डियल इफ्यूजन का सबसे आम भड़काऊ कारण है।
 * 7) ऑटोइम्यून:  एक प्रकार का वृक्ष, रुमेटीइड गठिया, Sjögren सिंड्रोम, स्क्लेरोडर्मा, ड्रेसलर सिंड्रोम, सारकॉइडोसिस
 * 8) दवा अतिसंवेदनशीलता / दुष्प्रभाव: कीमोथेरेपी दवाएं (डॉक्सोरूबिसिन और साइक्लोफॉस्फेमाईड),  minoxidil
 * 9) अन्य: गुर्दे की विफलता, यूरीमिया

गैर-भड़काऊ

 * 1) नियोप्लास्टिक: पेरिकार्डियल इफ्यूजन अंतर्निहित दुर्दमता के प्राथमिक अभिव्यक्तियों के रूप में उपस्थित हो सकते हैं। #* प्राथमिक ट्यूमर: सबसे आम प्राथमिक पेरिकार्डियल ट्यूमर मेसोथेलियोमा है। मेसोथेलियोमा वाले लोगों पर सीटी स्कैन पर ठोस और सिस्टिक घटकों जैसे विभिन्न इमेजिंग दिखावे का सामना किया जा सकता है। अन्य कम आम प्राथमिक ट्यूमर सार्कोमा, लिंफोमा और प्रिमिटिव न्यूरोएक्टोडर्मल ट्यूमर हैं। #* माध्यमिक कैंसर: जो पेरिकार्डियम जैसे स्तन और फेफड़ों के कैंसर में फैल गए हैं। पीईटी स्कैन पर पेरिकार्डियल अनियमित मोटा होना और / या नोडुलरिटी, फोकल, या फैलाना Fludeoxyglucose (18F) तेज और एक आसन्न ट्यूमर के साथ संरक्षित वसा विमान की कमी शरीर के अन्य भागों से फैले कैंसर का जोरदार संकेत है।
 * 2) मेटाबोलिक: हाइपोथायरायडिज्म (माइक्सेडेमा कोमा), गंभीर प्रोटीन की कमी
 * 3) दर्दनाक: मर्मज्ञ या कुंद छाती आघात, महाधमनी विच्छेदन
 * 4) कम लसीका जल निकासी: कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, नेफ्रोटिक सिंड्रोम

पैथोफिजियोलॉजी
पेरिकार्डियल थैली में एक विशेष समय में कितना द्रव जमा होता है, यह उत्पादन और पुन:अवशोषण के बीच संतुलन पर आधारित होता है। अध्ययनों से पता चला है कि पेरिकार्डियल थैली में जमा होने वाले अधिकांश तरल पदार्थ एपिकार्डियल केशिकाओं के प्लाज्मा निस्पंदन और मायोकार्डियम से थोड़ी मात्रा में होते हैं, जबकि जो तरल पदार्थ निकाला जाता है वह ज्यादातर पार्श्विका लसीका केशिकाओं के माध्यम से होता है। पेरिकार्डियल इफ्यूजन आमतौर पर इन दो प्रक्रियाओं के बीच अशांत संतुलन या एक संरचनात्मक असामान्यता के परिणामस्वरूप होता है जो अतिरिक्त द्रव को पेरिकार्डियल गुहा में प्रवेश करने की अनुमति देता है। पेरिकार्डियल कैविटी में एनाटॉमिक स्पेस की सीमित मात्रा और पेरिकार्डियम की सीमित लोच के कारण, सामान्य मात्रा से अधिक तरल पदार्थ जमा होने से इंट्रापेरिकार्डियल प्रेशर बढ़ जाता है जो हृदय के कार्य को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है।

दिल के कार्य को प्रतिकूल रूप से प्रभावित करने के लिए पर्याप्त दबाव के साथ पेरिकार्डियल इफ्यूजन को हृदय तीव्रसम्पीड़न कहा जाता है। पेरिकार्डियल बहाव 150 एमएल जितना कम तरल पदार्थ के साथ तीव्र सेटिंग में कार्डियक टैम्पोनैड का कारण बन सकता है। हालांकि, क्रोनिक सेटिंग्स में, तरल पदार्थ 2L तक कहीं भी जमा हो सकता है, इससे पहले कि एक इफ्यूजन कार्डियक टैम्पोनैड का कारण बनता है। इसके पीछे का कारण पेरीकार्डियम की लोच है। जब तरल पदार्थ गुहा को तेजी से भरता है, तो पेरिकार्डियम तेजी से फैल नहीं सकता है, लेकिन पुरानी बहाव में, धीरे-धीरे द्रव संग्रह पेरीकार्डियम को बढ़ते तरल स्तर के साथ समायोजित करने और फैलाने के लिए पर्याप्त समय प्रदान करता है।

निदान
पेरिकार्डियल इफ्यूजन वाले मरीजों में साधारण शारीरिक परीक्षा हो सकती है, लेकिन अक्सर tachycardia, दूर की दिल की आवाज और टैचीपनिया के साथ मौजूद होते हैं। पेरिकार्डियल इफ्यूजन के लिए विशिष्ट एक भौतिक खोज बाएं स्कैपुला के अवर कोण पर पर्क्यूशन, ब्रोन्कियल सांस की आवाज़ और egophony के लिए नीरसता है। इस घटना को इवर्ट के संकेत के रूप में जाना जाता है और यह बाएं फेफड़े के आधार के संपीड़न के कारण होता है।

कार्डियक टैम्पोनैड के लिए चिंता वाले मरीज़ असामान्य विटल्स के साथ उपस्थित हो सकते हैं और जिसे क्लासिक रूप से बेक ट्रायड (कार्डियोलॉजी) के रूप में जाना जाता है। बेक ट्रायड, जिसमें हाइपोटेंशन (निम्न रक्तचाप), जुगुलर वेनस डिस्टेंशन और दूर की हृदय ध्वनियाँ होती हैं। हालांकि ये शास्त्रीय निष्कर्ष हैं; तीनों एक साथ केवल अल्पमत रोगियों में होते हैं। विरोधाभासी नाड़ी  के लिए कार्डियक टैम्पोनैड पेश करने वाले मरीजों का भी मूल्यांकन किया जा सकता है। पल्सस पैराडॉक्सस एक ऐसी घटना है जिसमें प्रेरणा के दौरान सिस्टोलिक रक्तचाप 10 mmHg या उससे अधिक गिर जाता है। कार्डिएक टैम्पोनैड में, पेरिकार्डियम के भीतर दबाव काफी अधिक होता है, इसलिए कक्षों के अनुपालन में कमी आती है (मात्रा परिवर्तन के विस्तार / अनुरूप होने की क्षमता)। प्रेरणा के दौरान, दाएं वेंट्रिकल में भरने में वृद्धि हुई, जिससे  इंटरवेंट्रीकुलर सेप्टम  बाएं वेंट्रिकल में उभार का कारण बनता है, जिससे बाएं वेंट्रिकुलर फिलिंग कम हो जाती है और परिणामस्वरूप स्ट्रोक की मात्रा कम हो जाती है और सिस्टोलिक रक्तचाप कम हो जाता है।

परीक्षा
पेरिकार्डियल इफ्यूजन वाले कुछ रोगियों में कोई लक्षण नहीं हो सकता है और निदान अन्य बीमारियों की इमेजिंग के कारण एक आकस्मिक खोज हो सकता है। डिस्पेनिया या सीने में दर्द के साथ पेश होने वाले रोगियों में एक व्यापक अंतर निदान होता है और हृद्पेशीय रोधगलन, फुफ्फुसीय अंतःशल्यता,  वातिलवक्ष , एक्यूट पेरिकार्डिटिस, निमोनिया और एसोफेजियल टूटना जैसे अन्य कारणों का पता लगाना आवश्यक हो सकता है। प्रारंभिक परीक्षणों में  विद्युतहृद्लेख  (ईसीजी) और छाती का एक्स-रे शामिल हैं।

चेस्ट एक्स-रे: गैर-विशिष्ट है और एक पेरिकार्डियल इफ्यूजन की पहचान करने में मदद नहीं कर सकता है लेकिन एक्स-रे पर पानी की बोतल के संकेत के रूप में एक बहुत बड़ा, पुराना बहाव मौजूद हो सकता है, जो तब होता है जब कार्डियोपेरिकार्डियल सिल्हूट बड़ा हो जाता है और आकार ग्रहण करता है एक कुप्पी या पानी की बोतल। चेस्ट रेडियोग्राफ़ वातिलवक्ष, निमोनिया, और ग्रासनली के फटने को दूर करने में भी सहायक है।

ईसीजी: साइनस टैकीकार्डिया, लो वोल्टेज क्यूआरएस के साथ-साथ इलेक्ट्रिकल अल्टरनेशन भी हो सकता है। हृदय के चारों ओर तरल पदार्थ जमा होने के कारण हृदय छाती से और दूर हो जाता है, जिससे कम वोल्टेज क्यूआरएस होता है। विद्युत अल्टरनैन तरल पदार्थ में दिल के झूलने के कारण प्रत्येक धड़कन के साथ क्यूआरएस आयाम के ऊपर और नीचे परिवर्तन को दर्शाता है (जैसा कि परिचय में अल्ट्रासाउंड छवि में दिखाया गया है)। इन तीन निष्कर्षों को एक साथ कार्डियक टैम्पोनैड से जुड़े हेमोडायनामिक अस्थिरता के लिए संदेह पैदा करना चाहिए।

इकोकार्डियोग्राम (अल्ट्रासाउंड): जब पेरिकार्डियल इफ्यूजन का संदेह होता है, तो इकोकार्डियोग्राफी आमतौर पर निदान की पुष्टि करती है और आकार, स्थान और हेमोडायनामिक अस्थिरता के संकेतों का आकलन करने की अनुमति देती है। एक ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राम (टीटीई) आमतौर पर पेरिकार्डियल इफ्यूजन का मूल्यांकन करने के लिए पर्याप्त होता है और यह फुफ्फुस बहाव और एमआई से पेरिकार्डियल इफ्यूजन को अलग करने में भी मदद कर सकता है। अधिकांश पेरिकार्डियल बहाव आंत और पार्श्विका झिल्ली के बीच एक अप्रतिध्वनिक क्षेत्र (काला या बिना प्रतिध्वनि) के रूप में दिखाई देते हैं। जटिल या घातक प्रवाह दिखने में अधिक विषम हैं, जिसका अर्थ है कि अल्ट्रासाउंड पर प्रतिध्वनि में भिन्नता हो सकती है। टीटीई आकार के आधार पर पेरिकार्डियल इफ्यूजन को भी अलग कर सकता है। हालांकि आकार वर्गीकरण को परिभाषित करना मुश्किल है क्योंकि वे संस्थानों के साथ भिन्न होते हैं, आमतौर पर वे इस प्रकार हैं: छोटा <10, मध्यम 10-20, बड़ा> 20। हेमोडायनामिक समझौता, तेजी से विकसित होने वाला प्रवाह या हाल की कार्डियक सर्जरी / प्रक्रियाओं के इतिहास के लिए चिंता होने पर मूल्यांकन के लिए एक इकोकार्डियोग्राम की तत्काल आवश्यकता होती है।

कार्डिएक सीटी और एमआरआई स्कैन: कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) के साथ क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग स्थानीयकरण में मदद कर सकता है और विशेष रूप से एक स्थानीय प्रवाह (एक क्षेत्र में निहित एक प्रवाह) में प्रवाह को बढ़ा सकता है। सीटी इमेजिंग पेरिकार्डियल पैथोलॉजी (पेरीकार्डियल मोटा होना, कंस्ट्रक्टिव पेरिकार्डिटिस, मैलिग्नेंसी से जुड़े पेरिकार्डिटिस) के आकलन में भी मदद करती है। जबकि कार्डियक एमआरआई खराब इकोकार्डियोग्राम निष्कर्षों वाले रोगियों के लिए और पेरिकार्डियल सूजन का आकलन करने के लिए आरक्षित है, विशेष रूप से उपचार के बावजूद निरंतर सूजन वाले रोगियों के लिए। रोगियों पर निरंतर अनुवर्ती कार्रवाई के लिए सीटी और एमआरआई इमेजिंग का भी उपयोग किया जा सकता है।

पेरिकार्डियोसेन्टेसिस: एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें सुई और कैथेटर के साथ पेरिकार्डियल कैविटी से तरल पदार्थ निकाला जाता है। इस प्रक्रिया का उपयोग तरल पदार्थ का विश्लेषण करने के लिए किया जा सकता है, लेकिन इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह रोगसूचक राहत भी प्रदान कर सकता है, विशेष रूप से हेमोडायनामिक समझौता वाले रोगियों में। जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए पेरिकार्डियोसेन्टेसिस आमतौर पर प्रवाह के सटीक स्थान और पंचर साइट के इष्टतम स्थान को निर्धारित करने के लिए एक इकोकार्डियोग्राम द्वारा निर्देशित किया जाता है। प्रक्रिया के बाद, एस्पिरेटेड तरल पदार्थ का सकल उपस्थिति (रंग, स्थिरता, खूनी), सेल गिनती, और ग्लूकोज, प्रोटीन और अन्य सेलुलर घटकों (उदाहरण के लिए लैक्टेट डीहाइड्रोजिनेज ) की एकाग्रता के लिए विश्लेषण किया जाता है। संक्रामक कारण के उच्च संदेह होने पर ग्राम दाग, एसिड फास्ट दाग, या संस्कृति के लिए द्रव भी भेजा जा सकता है। घातक कोशिकाओं के लिए खूनी तरल पदार्थ का भी मूल्यांकन किया जा सकता है।

द्रव विश्लेषण में परिणाम हो सकता है:
 * ट्रांसड्यूटिव इफ्यूजन: गैर-भड़काऊ कारणों से (कोंजेस्टिव दिल विफलता, myxedema, नेफ़्रोटिक सिंड्रोम )
 * एक्सयूडेटिव इफ्यूजन: भड़काऊ या घातक कारण (तपेदिक, empyema से फैलता है, रूप-परिवर्तन )
 * रक्तस्रावी प्रवाह: उच्च रक्त सांद्रता (आघात, धमनीविस्फार का टूटना, घातक प्रवाह)

उपचार
उपचार अंतर्निहित कारण और हृदय हानि की गंभीरता पर निर्भर करता है। उदाहरण के लिए, ऑटोइम्यून एटियलजि से पेरिकार्डियल इफ्यूजन एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं से लाभान्वित हो सकता है। वायरल संक्रमण के कारण पेरिकार्डियल इफ्यूजन आमतौर पर बिना किसी उपचार के कुछ हफ्तों में ठीक हो जाता है। बिना किसी लक्षण के छोटे पेरिकार्डियल इफ्यूजन को उपचार की आवश्यकता नहीं होती है और इसे सीरियल अल्ट्रासाउंड के साथ देखा जा सकता है। यदि प्रवाह दिल के कार्य से समझौता कर रहा है और कार्डियक टैम्पोनैड का कारण बन रहा है, तो इसे निकालने की आवश्यकता होगी। सुई पेरिकार्डियोसेंटेसिस के माध्यम से तरल पदार्थ निकाला जा सकता है जैसा कि ऊपर चर्चा की गई है या पेरिकार्डियल विंडो जैसी सर्जिकल प्रक्रियाएं। उपयोग किया जाने वाला हस्तक्षेप पेरिकार्डियल बहाव के कारण और रोगी की नैदानिक ​​​​स्थिति पर निर्भर करता है।

पेरिकार्डियोसेन्टेसिस अस्थिर रोगियों में उपचार का विकल्प है: इसे बिस्तर के पास और समय पर किया जा सकता है। द्रव के पुन: संचय के आकलन के लिए और निरंतर जल निकासी के लिए एक जल निकासी ट्यूब को अक्सर 24 घंटे या उससे अधिक समय के लिए छोड़ दिया जाता है। कार्डियक टैम्पोनैड वाले मरीजों को प्रणालीगत रक्तचाप और कार्डियक आउटपुट बढ़ाने के लिए IV तरल पदार्थ और/या वैसोप्रेसर्स भी दिए जाते हैं।

लेकिन स्थानीय या घातक बहाव में, इसके बजाय सर्जिकल जल निकासी की आवश्यकता हो सकती है। यह अक्सर पेरीकार्डियम के माध्यम से काटकर और पेरीकार्डियल विंडो बनाकर किया जाता है यह खिड़की तरल पदार्थ को सीधे छाती गुहा में निकालने का मार्ग प्रदान करती है, जो कार्डियक टैम्पोनैड के भविष्य के विकास को रोकता है। स्थानीय प्रवाह में, पेरिकार्डियोसेंटेसिस के लिए सुरक्षित पहुंच प्राप्त करना मुश्किल हो सकता है, इसलिए एक शल्य प्रक्रिया को प्राथमिकता दी जाती है। घातक बहाव के मामले में, द्रव संचय की पुनरावृत्ति की उच्च संभावना एक शल्य प्रक्रिया का मुख्य कारण है। संक्रमण के जोखिम के कारण जीर्ण उपचार विकल्पों के लिए पेरिकार्डियोसेंटेसिस को प्राथमिकता नहीं दी जाती है।